Nega, šport, zdravje Zavarovanje in pravice pacientov Dopolnilno zdravstveno zavarovanje: novosti in koristni nasveti

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje: novosti in koristni nasveti

E-pošta

kaj_je_dobro_vedeti_dop_zdravs_zavar2Ukrepi za uravnoteženje javnih financ so posegli tudi na področje kritja stroškov zdravstvenih storitev. Del bremena, ki ga je do sedaj nosil Zavod za zdravstveno zavarovanje, je bil prenesen na dopolnilno zavarovanje oziroma na posameznike, ki niso zavarovani za doplačila. Potrošniki bodo te spremembe občutili v svoji denarnici, saj bodo morali potem, ko se bodo premije za dopolnilno zdravstveno zavarovanje podražile, plačati na letni ravni skoraj 50 evrov več. Zaradi podražitev dopolnilnega prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja (DPZZ) vedno več potrošnikov razmišlja o tem, da bi zavarovanje odpovedali. Pred to odločitvijo pa je dobro vedeti, kaj to pomeni.

vip_vip_2Članek objavljamo v številki 7-8/2012 revije za potrošnike VIP.

V Sloveniji imajo osebe, ki imajo sklenjeno obvezno zdravstveno zavarovanje, pravico do nekaterih zdravstvenih storitev v javni zdravstveni mreži (v javnih zavodih in pri zasebnikih s koncesijo), ki so določene v zakonu. Nekatere storitve krije obvezno zdravstveno zavarovanje v celoti (npr. nujne reševalne prevoze, zdravljenje poškodb na delu ali poklicnih bolezni), druge pa zgolj v višini 10 % cene (npr. zobno protetiko za odrasle, očala za odrasle, reševalne prevoze, ki niso nujni). Razliko do polne cene zdravstvene storitve mora plačati potrošnik, če pa sklene DPZZ, so doplačila breme tega zavarovanja.

Ste brez dopolnilnega zavarovanja?
Zdravstvene storitve, ki so sicer pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, pa jih ZZZS ne plača v celoti, morate v času, ko nimate sklenjenega DPZZ, doplačevati iz lastnega žepa.

Zavarovalnico, pri kateri imate sklenjeno dodatno zdravstveno zavarovanje, lahko zamenjate po poteku enega leta od začetka veljavnosti zavarovanja s trimesečnim odpovednim rokom.

Nameravate dopolnilno zavarovanje prekiniti in se zavarovati na novo?
Ste morda zaradi zadnjih podražitev premij DPZZ med tistimi, ki razmišljajo, da bi se temu zavarovanju preprosto odrekli? Ste še mladi, zdravi in menite, da s tem ne tvegate ravno veliko? Čez nekaj let, morda čez desetletje, pa boste spet sklenili DPZZ. Nekateri v preteklosti dopolnilnega zavarovanja niso sklenili iz različnih vzrokov, predvidevamo, da je najpogostejši med njimi finančne narave. Pri nekaterih pa postaja z leti tveganje, da bodo morali zaradi zdravstvenih težav doplačevati za zdravstvene storitve, vedno večje, zato zdaj razmišljajo o sklenitvi DPZZ.

Ene in druge opozarjamo na nekatere posledice, ki so povezane z obdobjem (meseci, leta), ko niso dopolnilno zavarovani. Vedeti morate, da se čas, ko v preteklosti niste bili dopolnilno zavarovani, sešteva, torej se upoštevajo vsi meseci (ali leta).

Čakalna doba: praktični primer
Zavarovanje ste sklenili npr. 14. julija. Zavarovalnica bo krila doplačila za zdravstvene storitve od 1. avgusta naprej. Če pred sklenitvijo zavarovanja niste bili dopolnilno zavarovani več kot en mesec, bo zavarovalnica krila doplačila za zdravstvene storitve šele od 1. novembra naprej, kljub temu pa boste morali v tem obdobju plačevati premijo.

Do enega meseca = brez posledic. Če ste dopolnilno zavarovanje prekinili za čas do enega meseca (torej sklenete novo zavarovanje v roku enega meseca, odkar ste brez zavarovanja), vas ne bodo doletele nobene posledice.

Do enega leta = čakalna doba. Če niste bili dopolnilno zavarovani skupaj manj kot leto dni, boste morali po ponovni sklenitvi zavarovanja še tri mesece zgolj plačevati premijo, pravic iz DPZZ pa v tem obdobju ne boste deležni. Torej boste morali tri mesece (tako kot pred sklenitvijo zavarovanja) doplačevati za zdravstvene storitve sami (t. i. čakalna doba).

Nad enim letom = čakalna doba in pribitek na premijo. Če pa boste prekinili zavarovanje in ga nato ponovno sklenili po več kot letu dni skupne dobe nezavarovanosti, vas bo prav tako doletela trimesečna čakalna doba, poleg tega pa boste plačevali tudi višjo premijo.

Za vsako polno leto, ko niste bili zavarovani, bo premija višja za 3 %, največ pa za 80 odstotkov (t. i. pribitek na premijo).

Študenti si morajo v 8 dneh potem, ki so dopolnili 26 let, sami urediti obvezno zdravstveno zavarovanje. Po dopolnjenem 26. letu starosti namreč ne bodo več zavarovani kot družinski člani. Zavarovanje si morajo urediti kot samoplačniki, če izpolnjujejo nekatere pogoje, pa jim bo zavarovanje plačala občina.

kaj_je_dobro_vedeti_dop_zdravs_zavar3Katere storitve krije obvezno zdravstveno zavarovanje v celoti in katere delno?
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v 23. členu določa pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter delež cene, ki jo pokriva obvezno zdravstveno zavarovanje.

Deleži kritja cene zdravstvene storitve z naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja so se zadnjič spremenili maja letos, in sicer se je delež pri znatnem delu storitev zmanjšal za 5 odstotkov.

Nekaj praktičnih primerov (vprašanja potrošnikov)
Potrebujete očala za daljavo. Kolikšen del cene bo pokrilo obvezno zavarovanje?
Cenovni standard ZZZS za očala za daljavo je 41,65 evra. Obvezno zavarovanje krije 10 % tega zneska, dopolnilno pa del do polnega zneska (37,48 evra).

Po vrnitvi z nekajmesečnega potovanja ste ponovno sklenili dopolnilno zavarovanje. Za to ste se odločili, ker ste se začeli v zadnjem času intenzivno ukvarjati s kolesarjenjem. Zanima vas, kaj boste morali plačati, če bi se pri padcu s kolesom poškodovali?

Če ste zavarovanje prekinili za več kot mesec dni, boste morali zdravstvene storitve tri mesece doplačevati iz lastnega žepa. V primeru nesreče bi morali sami kriti četrtino stroškov zdravljenja zaradi poškodbe zunaj dela. Samo pri nujnih storitvah (nujna medicinska pomoč z nujnim reševalnim prevozom) bi te stroške v celoti kril ZZZS.

Koliko stane nemedicinski del oskrbe v zdravilišču?
Cena nemedicinskega oskrbnega dne v zdravilišču je trenutno 42,69 evra. Če je razlog napotitve v zdravilišče poškodba zunaj dela, plača ZZZS 75 % cene, če gre za druge bolezni ali poškodbe, pa 80 % cene.

Koliko morate doplačati za belo zalivko?
Bela zalivka sodi med storitve, ki se plačujejo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja samo, če je na zobeh v vidnem polju (oba sekalca in podočnik v posameznem kvadrantu). V tem primeru plača 80 % cene obvezno zdravstveno zavarovanje, 20 % pa DPZZ. Če želite belo zalivko na drugih zobeh, boste morali zalivko v celoti plačati sami.

Je treba za bivanje v porodnišnici doplačati?
Zdravstvene storitve, povezane z nosečnostjo in porodom, v celoti pokrije obvezno zdravstveno zavarovanje.

Otroku, staremu tri leta, bodo septembra operirali kolk. Zanima vas, ali boste lahko ostali z njim v bolnišnici in kdo bo plačal stroške?

V času hospitalizacije lahko z otrokom, do vključno petega leta, biva eden od staršev. Stroške v celoti krije obvezno zdravstveno zavarovanje.

Kako preveriti cene zdravstvenih storitev?
Cene zdravstvenih storitev, ki so pravica iz zdravstvenega zavarovanja, določi ZZZS. Cene zdravstvenih storitev, ki so rezultat dogovora med ZZZS in izvajalci zdravstvenih storitev, so na voljo na spletnih straneh ZZZS, vendar pa tam objavljeni ceniki zdravstvenih storitev niso namenjeni zavarovanim osebam, temveč izvajalcem zdravstvenih storitev, ki imajo z ZZZS sklenjene pogodbe o izvajanju zdravstvenih storitev. Zavarovana oseba bo tam le težko razbrala, koliko stane posamezna storitev in kolikšno bo doplačilo, če nima sklenjenega dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

Zahtevajte pisni predračun stroškov zdravljenja! Če nimate sklenjenega dopolnilnega zavarovanja, svetujemo, da o ceni zdravstvene storitve predhodno povprašate izvajalca zdravstvenih storitev. Na ZZZS pa preverite, kolikšen bo delež doplačila. Zakon namreč nalaga izvajalcem, da morajo pacientu, ki v celoti ali delno plača zdravstveno storitev sam, pripraviti pisni predračun stroškov zdravljenja.

Oglejte si: pravice zavarovanih oseb in podrobnejši pregled, kolikšen delež cene posameznih zdravstvenih storitev krije obvezno zavarovanje (ZZZS) po 31. 5. 2012.